OIT Kennisbank · Orthodontie
Temporary anchorage devices (TADs), meestal orthodontische minischroeven, kunnen clear-alignerbehandelingen ondersteunen wanneer conventionele tandgedragen verankering onvoldoende controle biedt. Door een tijdelijk verankeringspunt in het bot te gebruiken, kunnen orthodontisten krachten gerichter toepassen bij bijvoorbeeld molaardistalisatie, intrusie en asymmetrische tandverplaatsingen.
De combinatie is vooral relevant bij behandelingen waarin ongewenste reactiekrachten, verlies van verankering of beperkte controle over wortelverplaatsingen het resultaat kunnen beïnvloeden. Een TAD neemt de biomechanische beperkingen van aligners echter niet automatisch weg. Succes hangt af van de indicatiestelling, plaatsingslocatie, krachtvector, alignerpasvorm en de samenwerking tussen skeletale verankering en de overige orthodontische apparatuur.
Clear aligners oefenen krachten uit via gecontroleerde vervorming van thermoplastisch materiaal en het contact tussen de aligner, gebitselementen en eventuele attachments. Daardoor kunnen tanden zonder conventionele brackets worden verplaatst.
De voorspelbaarheid verschilt echter per type tandbeweging. Vooral wanneer uitgebreide wortelverplaatsing, driedimensionale controle of maximale verankering nodig is, kan de feitelijke verplaatsing afwijken van de digitale behandelplanning.
Een TAD kan dan een aanvullend, relatief onafhankelijk verankeringspunt bieden.
De belangrijkste klinische toepassingsgebieden zijn:
| Klinische situatie | Mogelijke meerwaarde van TADs | Belangrijkste aandachtspunt |
|---|---|---|
| Uitgebreide molaardistalisatie | Minder afhankelijkheid van anterieure tandgedragen verankering | Controle van molaarrotatie, tipping en wortelpositie |
| Anterieure retractie | Ondersteuning bij behoud van posterieure verankering | Krachtlijn ten opzichte van het weerstandscentrum |
| Posterieure intrusie | Mogelijkheid tot gerichte verticale krachttoepassing | Buccolinguale tipping en verticale neveneffecten |
| Asymmetrische correctie | Lokale, eenzijdige verankering | Ongewenste rotatie van tandsegmenten en occlusale kanteling |
| Complexe hybride behandeling | Onafhankelijk krachtpunt voor veren, elastieken of segmentale apparatuur | Onderlinge interactie tussen de verschillende krachtensystemen |
De aanwezigheid van een complexe malocclusie vormt op zichzelf geen indicatie voor een TAD. Eerst moet worden vastgesteld welk biomechanisch probleem met aligners en conventionele auxiliaries onvoldoende voorspelbaar kan worden opgelost.
Een TAD is vooral interessant wanneer ongewenste verplaatsing van de verankeringseenheid een wezenlijk risico vormt of wanneer de gewenste krachtvector niet goed via uitsluitend tandgedragen mechanica kan worden gerealiseerd.
Bij beperkte tipping, eenvoudige ruimteverdeling en relatief kleine tandverplaatsingen kan een behandeling met aligners, attachments en zorgvuldig geplande staging voldoende zijn.
Ook bij een behandeling waarbij slechte alignercompliantie het primaire probleem is, biedt een TAD geen structurele oplossing. De patiënt moet de aligners nog steeds volgens voorschrift dragen en correct plaatsen.
Verder moet de indicatie rekening houden met de algemene en orale gezondheid.
Actieve parodontale ontsteking, onvoldoende mondhygiëne, ongunstige wortelposities, beperkte botdimensies en bepaalde systemische aandoeningen of medicaties kunnen het risico van TAD-plaatsing beïnvloeden. Bij gebruik van bijvoorbeeld antiresorptieve medicatie of relevante immuunmodulerende middelen is aanvullende beoordeling aangewezen. Dit zijn geen omstandigheden waarvoor zonder individuele beoordeling één algemene beslisregel geldt.
De centrale indicatievraag is daarom niet of een TAD technisch kan worden geplaatst, maar of de toevoeging een concreet biomechanisch probleem oplost tegen een aanvaardbaar risico.
Bij de combinatie van TADs en clear aligners moet duidelijk worden onderscheiden hoe de skeletale verankering deel uitmaakt van het krachtensysteem.
De termen directe en indirecte verankering beschrijven de manier waarop de TAD wordt gebruikt, niet uitsluitend de plaats van de minischroef.
Bij directe verankering wordt een orthodontische kracht rechtstreeks vanuit de TAD op het actieve gebitselement of tandsegment overgebracht.
Dat kan bijvoorbeeld via een elastische ketting, orthodontische veer of ander auxiliary tussen de minischroef en een bonded button of haak op het te verplaatsen segment.
De aligner kan tegelijkertijd aanvullende controle bieden over rotatie, tipping en andere tandbewegingen.
Een mogelijk voordeel is dat de actieve kracht minder afhankelijk wordt van reactiekrachten binnen de tandboog.
Daar staat tegenover dat een verkeerd gekozen aangrijpingspunt alsnog ongewenste momenten kan veroorzaken.
Wanneer de krachtlijn niet door het weerstandscentrum van de actieve tand of tandgroep loopt, kan bijvoorbeeld distale kroonkanteling optreden terwijl de wortel onvoldoende volgt.
Bij indirecte verankering stabiliseert de TAD een tand of tandgroep die vervolgens als verankeringseenheid dient voor de gewenste orthodontische verplaatsing.
De verbinding kan bestaan uit een relatief rigide orthodontisch hulpstuk of een andere constructie waarmee de verankeringseenheid wordt ondersteund.
Indirecte verankering kan nuttig zijn wanneer de behandelaar de bestaande tandgedragen mechanica grotendeels wil behouden, maar ongewenste verplaatsing van de ankersegmenten wil beperken.
De rigiditeit en geometrie van de koppeling zijn hierbij essentieel. Een flexibele verbinding levert niet automatisch dezelfde stabiliteit als een goed ontworpen rigide constructie.
| Eigenschap | Directe verankering | Indirecte verankering |
|---|---|---|
| Krachtoverdracht | TAD naar actief element of segment | TAD stabiliseert een verankeringseenheid |
| Primaire functie | Actieve tandverplaatsing ondersteunen | Verankeringsverlies beperken |
| Toepassing | Distalisatie, retractie, intrusie | Ondersteuning van tandgedragen mechanica |
| Kritisch ontwerppunt | Aangrijpingspunt en krachtvector | Stabiliteit en rigiditeit van de koppeling |
| Mogelijke complicatie | Ongewenste tipping of rotatie | Beweging binnen de verankeringseenheid |
Bij beide systemen blijft het weerstandscentrum bepalend voor de verhouding tussen translatie en rotatie.
Het weerstandscentrum is het theoretische punt waarop een kracht, onder vereenvoudigde omstandigheden, een tand of tandgroep kan verplaatsen zonder rotatie te veroorzaken.
Bij een enkele tand verschilt de ligging hiervan van die bij een gekoppeld tandsegment. Ook parodontale ondersteuning en wortelanatomie beïnvloeden het biomechanische gedrag.
Een gunstige TAD-positie betekent daarom niet automatisch dat de krachtlijn gunstig is.
Het kan noodzakelijk zijn het aangrijpingspunt te verplaatsen met een power arm, haak of ander hulpstuk.
Bij aligners komt daar nog een extra variabele bij: de stijfheid en pasvorm van het alignermateriaal. Wanneer een kracht via de aligner zelf wordt aangebracht, kan lokale vervorming de feitelijke krachtoverdracht veranderen.
Een alignercut-out of haak moet daarom niet uitsluitend worden beoordeeld op bereikbaarheid, maar ook op het effect op de totale mechanica.
Molaardistalisatie is een belangrijke indicatie voor gecombineerde behandeling met TADs en clear aligners.
Bij conventionele alignerdistalisatie wordt de beweging vaak sequentieel gepland. Daarbij worden posterieure elementen in opeenvolgende behandelstappen verplaatst, waarna andere elementen volgen.
Het probleem is dat de reactiekrachten ergens moeten worden opgevangen. Zonder aanvullende skeletale verankering gebeurt dit via andere gebitselementen en de aligner.
Daardoor bestaat onder bepaalde omstandigheden risico op ongewenste anterieure verplaatsing, verandering van incisiefstand of onvoldoende distale verplaatsing van de molaren.
Met skeletale verankering kan een krachtensysteem worden ontworpen waarbij de benodigde distale kracht niet uitsluitend afhankelijk is van anterieure tandgedragen verankering.
Dit kan relevant zijn bij een dentoalveolaire klasse-II-correctie waarbij verlies van anterieure verankering onwenselijk is.
Toch moet onderscheid worden gemaakt tussen twee verschillende doelen:
Verankering behouden: de TAD voorkomt of beperkt ongewenste verplaatsing van andere tanden.
Actieve distalisatie ondersteunen: de TAD wordt gebruikt om een distaal gerichte kracht op molaren of een groter tandsegment over te brengen.
Beide toepassingen vereisen een ander ontwerp. De aanwezigheid van een minischroef alleen garandeert geen lichamelijke distalisatie.
Wanneer een distale kracht voornamelijk op kroonhoogte aangrijpt, kan distale tipping ontstaan. De kroon beweegt dan naar distaal terwijl de wortelverplaatsing achterblijft.
Dat kan ertoe leiden dat de digitale planning aanvankelijk lijkt te worden gevolgd, terwijl de uiteindelijke wortelpositie onvoldoende overeenkomt met het behandeldoel.
Voor controle zijn onder meer relevant:
Vooral bij uitgebreide distalisatie moet worden gecontroleerd of de geplande beweging anatomisch mogelijk is.
Derde molaren, wortelposities, alveolaire botgrenzen en de anatomie van de posterieure maxilla kunnen de behandelruimte beperken.
Skeletale verankering vergroot de anatomische ruimte niet. Een krachtige distaliserende mechanica kan een ongunstige botgrens dus niet compenseren.
Buccale TADs zijn onder bepaalde omstandigheden relatief toegankelijk voor directe krachttoepassing. Interradiculaire plaatsing vereist echter zorgvuldige beoordeling van de beschikbare wortelruimte en de verwachte tandverplaatsing.
Wanneer de wortels tijdens de behandeling naar de schroef toe bewegen, kan de oorspronkelijke TAD-positie ongeschikt worden.
Palatale verankering kan bij specifieke ontwerpen aantrekkelijk zijn, onder meer doordat de minischroef minder direct in het traject van bewegende buccale wortels hoeft te liggen.
Daartegenover staan eisen aan de constructie, toegang, hygiëne en anatomische plaatsingsplanning.
Welke locatie het meest geschikt is, hangt af van de patiëntspecifieke anatomie en de benodigde krachtlijn. Er bestaat geen universeel optimale positie voor alle distalisatiebehandelingen.
Bij een uitgesproken skeletale klasse-II-afwijking is distalisatie niet automatisch de meest geschikte oplossing.
De behandelaar moet onderscheid blijven maken tussen dentale compensatie en correctie van de onderliggende skeletale discrepantie.
Ook de invloed van distalisatie op overjet, overbite, incisiefstand en het verticale gezichtspatroon moet vooraf worden beoordeeld.
Voor een bredere bespreking van uitsluitend alignergedragen distalisatie is het afzonderlijke kennisartikel Molaardistalisatie met clear aligners bedoeld.
Verticale tandverplaatsingen behoren tot de biomechanisch uitdagende onderdelen van een clear-alignerbehandeling.
Intrusie betekent dat een gebitselement in apicale richting wordt verplaatst, waarbij de tand verder in zijn alveolus komt te staan.
Met name bij posterieure intrusie is het belangrijk te voorkomen dat de aangebrachte verticale kracht tegelijkertijd ongewenste kanteling veroorzaakt.
Bij geselecteerde patiënten met een anterieure open beet kan intrusie van posterieure elementen bijdragen aan een verandering van de verticale occlusale verhoudingen.
Afhankelijk van de craniofaciale kenmerken kan een verandering in de posterieure dentoalveolaire hoogte gepaard gaan met autorotatie van de mandibula.
De omvang en stabiliteit daarvan zijn echter niet zonder meer voorspelbaar.
Bij openbeetbehandeling moeten ook de skeletale component, tongfunctie, resterende groei, parodontale omstandigheden en retentiestrategie worden betrokken.
Een TAD kan helpen een intrusieve kracht te realiseren zonder de gebruikelijke tandgedragen reactiekrachten volledig op andere elementen af te wentelen.
Een uitsluitend buccaal aangrijpende intrusiekracht kan een molaar niet alleen intruderen, maar ook buccolinguaal doen kantelen.
Voor gecontroleerde posterieure intrusie moet daarom worden beoordeeld of het krachtensysteem voldoende evenwicht biedt ten opzichte van het weerstandscentrum.
In geselecteerde situaties kan een combinatie van buccale en palatale krachttoepassing, of een stabiliserende constructie, wenselijk zijn.
Dat betekent niet dat standaard meerdere TADs nodig zijn. De noodzakelijke opstelling hangt af van het tandsegment, de wortelanatomie, de aanwezige apparatuur en de gewenste bewegingsrichting.
Ook bij incisiefintrusie kan skeletale verankering een rol spelen.
Hier is vooral de relatie tussen het intrusieve aangrijpingspunt en de gewenste torquecontrole belangrijk.
Een intrusieve kracht kan bij ongunstige mechanica gepaard gaan met verandering van de incisiefinclinatie. Daarnaast verdient de individuele gevoeligheid voor externe apicale wortelresorptie aandacht.
Een bestaande korte wortellengte, eerdere wortelresorptie of een verhoogd parodontaal risico vraagt om extra terughoudendheid en monitoring.
Een bereikte verticale correctie is niet automatisch stabiel.
Bij openbeetbehandelingen spelen onderliggende functionele en skeletale factoren een rol in het recidiefrisico.
Daarom moet de retentiestrategie al tijdens de behandelplanning worden besproken. De oorspronkelijke oorzaak van de open beet bepaalt mede of uitsluitend dentale correctie voldoende is.
De combinatie van aligners, elastieken en TADs wordt vaak omschreven als hybride orthodontische mechanica.
Daarmee worden meerdere krachtensystemen gecombineerd om specifieke tandbewegingen te ondersteunen.
Elastieken kunnen krachten tussen beide tandbogen overbrengen of worden gekoppeld aan skeletale verankeringspunten.
Hoewel elastieken relatief eenvoudig kunnen worden toegevoegd, zijn hun effecten niet beperkt tot de gewenste sagittale correctie.
Bij conventionele klasse-II-elastieken ontstaan zowel sagittale als verticale krachtcomponenten.
Afhankelijk van de aangrijpingspunten en het totale krachtensysteem kunnen ongewenste effecten optreden, zoals extrusie, veranderingen in de occlusale verhoudingen of verplaatsing van verankeringselementen.
Bij patiënten met een ongunstig verticaal patroon zijn deze effecten extra relevant.
Skeletale verankering kan bepaalde reactiekrachten verminderen of verplaatsen, maar maakt een systeem niet automatisch vrij van ongewenste bijwerkingen.
Een TAD kan worden gebruikt om een elastiek of veer vanuit een botverankerd punt te laten werken.
Hiermee kan bijvoorbeeld een lokale distale, mesiale of verticale kracht worden aangebracht zonder dezelfde belasting van een conventionele tandgedragen verankeringseenheid.
De kracht kan worden overgebracht naar een button of auxiliary dat direct op de tand is bevestigd.
Wanneer de kracht via een haak aan de aligner loopt, moet rekening worden gehouden met mogelijke vervorming, verminderde retentie of verandering van de alignerpasvorm.
Sommige bewegingen zijn moeilijk betrouwbaar via een flexibele aligner over te brengen, ook wanneer skeletale verankering aanwezig is.
Een segmentale vaste constructie kan dan zinvol zijn om een kracht gecontroleerder over te brengen.
Denk aan een lokaal orthodontisch segment voor wortelcontrole, een rigide verbinding voor indirecte verankering of een auxiliary waarmee de krachtlijn doelgericht kan worden aangepast.
Dat hoeft geen volledige overstap naar vaste apparatuur te betekenen.
De keuze voor hybride mechanica moet berusten op de specifieke bewegingsbehoefte, niet op de veronderstelling dat meer hulpmiddelen automatisch een betere behandeling opleveren.
Digitale behandelplanning vormt een belangrijk onderdeel van de combinatie van TADs en clear aligners.
De virtuele set-up geeft inzicht in de beoogde tandposities en de volgorde waarin bewegingen worden uitgevoerd.
Die set-up is echter geen betrouwbare voorspelling van alle werkelijke biologische en biomechanische reacties.
Bij een behandeling met skeletale verankering moeten de digitale tandbewegingen en de externe krachtmechanica daarom als één systeem worden gepland.
De eerste stap is het bepalen van het klinische einddoel.
Moet een molaar voornamelijk worden gedistaliseerd, geïntrudeerd of zowel gedistaliseerd als geïntrudeerd?
Is lichamelijke verplaatsing noodzakelijk, of is een gecontroleerde combinatie van tipping en wortelcorrectie acceptabel?
En welke gebitselementen mogen tijdens die beweging niet verschuiven?
Pas wanneer deze vragen zijn beantwoord, kan worden beoordeeld waar skeletale verankering daadwerkelijk waarde toevoegt.
TADs kunnen op verschillende anatomische locaties worden toegepast, waaronder geselecteerde buccale interradiculaire gebieden, palatale regio's en extra-alveolaire locaties.
Elke regio heeft eigen beperkingen.
Bij interradiculaire plaatsing moet vooral worden gelet op wortelafstand, botbeschikbaarheid, insertierichting en de toekomstige verplaatsing van aangrenzende wortels.
Bij palatale plaatsing zijn onder meer botdikte, mucosale dikte en de ligging van relevante anatomische structuren van belang.
Extra-alveolaire plaatsing, bijvoorbeeld in de mandibulaire buccal-shelfregio of de maxillaire infrazygomatische regio, vereist specifieke anatomische kennis en ervaring. De afstand tot wortels, corticale botstructuren, sinus en andere kwetsbare structuren moet patiëntspecifiek worden beoordeeld.
Een zogenoemde veilige plaatsingszone mag nooit uitsluitend op algemene anatomische gemiddelden worden gebaseerd.
Voor plaatsingsplanning moeten beschikbare klinische en radiologische gegevens worden beoordeeld.
Gerichte tweedimensionale röntgenopnamen kunnen in bepaalde gevallen voldoende informatie bieden. Bij complexe anatomie of wanneer driedimensionale informatie de behandelbeslissing daadwerkelijk kan veranderen, kan CBCT aanvullend aangewezen zijn.
CBCT is echter geen routinematige vereiste voor iedere TAD.
De individuele rechtvaardiging van stralingsbelasting, het gebruik van de kleinste passende field of view en de geldende radiologische richtlijnen blijven leidend.
Een digitale kroonopstelling alleen geeft geen betrouwbare informatie over de volledige wortelanatomie of de beschikbare botdimensies.
Bij staging wordt bepaald wanneer specifieke gebitselementen bewegen en hoe de bewegingen over opeenvolgende aligners worden verdeeld.
In een gecombineerde behandeling moet daarnaast worden gepland wanneer de TAD wordt ingebracht, wanneer het systeem wordt belast en welke bewegingen gelijktijdig kunnen plaatsvinden.
Hierbij moet rekening worden gehouden met mogelijke interferentie tussen de TAD, auxiliaries en de alignerrand.
Ook moet worden gecontroleerd of elastieken of veren de aligner uit zijn positie kunnen trekken.
Het geplande moment van belasting is afhankelijk van het gebruikte systeem, de initiële stabiliteit, de anatomische omstandigheden en de klinische beoordeling. Eén universele belastings- of wisselfrequentie is niet verantwoord.
Controlepunten bij TADs en clear aligners:
Deze checklist is een hulpmiddel bij klinische planning en vervangt geen individuele diagnostiek of lokaal professioneel protocol.
Bij controleafspraken moeten zowel de alignerbehandeling als de TAD afzonderlijk worden beoordeeld.
Een stabiele TAD betekent niet automatisch dat de geplande tandbeweging correct verloopt.
Andersom kan een klinisch goed passende aligner onvoldoende informatie geven over de precieze wortelpositie.
Belangrijke controlepunten zijn de volledige alignerzetting, aansluiting rond attachments, waarneembare tandverplaatsing, het ontstaan van ongewenste occlusale contacten, TAD-mobiliteit en veranderingen in het omliggende slijmvlies.
Wanneer de werkelijke tandpositie structureel afwijkt van de digitale staging, moet de mechanica opnieuw worden beoordeeld. Doorgaan met de oorspronkelijke reeks zonder de oorzaak van trackingverlies te onderzoeken kan verdere afwijkingen veroorzaken.
Het toevoegen van skeletale verankering verhoogt de mechanische mogelijkheden, maar creëert tegelijkertijd nieuwe aandachtspunten.
Een veelvoorkomend biomechanisch risico is dat de kracht wel in de gewenste hoofdrichting wordt aangebracht, maar op een ongunstige hoogte of positie aangrijpt.
Hierdoor kan een combinatie ontstaan van gewenste verplaatsing en ongewenste tipping, rotatie of torqueverandering.
Dit risico is vooral relevant wanneer een groot tandsegment met één krachtpunt wordt aangestuurd.
De oplossing is niet vanzelfsprekend het verhogen van de kracht, maar het heroverwegen van de krachtlijn en de stabilisatie van het actieve segment.
Externe krachten kunnen ervoor zorgen dat een aligner minder goed op zijn plaats blijft.
Vooral bij elastieken of veren die via uitsparingen of alignerhaken aangrijpen, kan lokale vervorming of dislocatie ontstaan.
Bij onvoldoende seating wordt de krachtverdeling door de aligner minder voorspelbaar.
Het is daarom belangrijk na het toevoegen van auxiliaries opnieuw te controleren of de aligner volledig en stabiel kan worden geplaatst.
Bij interradiculaire plaatsing bestaat risico op contact met aangrenzende wortels.
De klinische gevolgen hangen af van de aard en omvang van het contact. Wortel- of parodontale schade is mogelijk, terwijl beperkte beschadiging in bepaalde omstandigheden kan herstellen.
Ongebruikelijke scherpe pijn tijdens plaatsing, aanhoudende pijn of verdenking op wortelcontact vereist directe beoordeling. Verdere belasting zonder evaluatie is niet verantwoord.
Bij complicaties kan aanvullende gerichte beeldvorming noodzakelijk zijn.
TADs zijn tijdelijk botverankerde hulpmiddelen en mogen niet worden beschouwd als onbeperkt stabiele implantaten.
Hun stabiliteit wordt beïnvloed door onder andere botkwaliteit, plaatsingslocatie, mechanische belasting, zachteweefselcondities en individuele biologische factoren.
Een losgeraakte TAD kan zijn verankeringsfunctie verliezen.
Bij klinisch relevante mobiliteit moet de belasting worden gestopt en de TAD worden beoordeeld. Afhankelijk van de situatie kan verwijdering of herplaatsing noodzakelijk zijn.
Een losse minischroef of los onderdeel in de mond moet bovendien tijdig worden veiliggesteld vanwege het risico op inslikken of aspiratie. Bij een vermoeden van aspiratie is acute medische beoordeling aangewezen.
Een ongunstige TAD-positie of onvoldoende reinigbaarheid kan leiden tot irritatie, ontsteking en overgroei van zacht weefsel.
Vooral bij verbindingen onder bewegende mucosa of moeilijk toegankelijke auxiliaries moet aandacht worden besteed aan de mondhygiëne.
Aanhoudende pijn, toenemende zwelling, pusvorming, koorts of andere tekenen van uitbreidende infectie vereisen een snelle klinische beoordeling en zo nodig verwijzing.
Een virtuele behandelplanning laat zien welke tandpositie wordt nagestreefd.
Zij toont niet noodzakelijk hoe de patiënt biologisch reageert op de combinatie van alignerkrachten, skeletale verankering en eventuele elastieken.
Bovendien kan de software de invloed van wortelanatomie, parodontale ondersteuning, zachte weefsels en onverwachte mechanische interacties onvoldoende weergeven.
De behandelaar blijft verantwoordelijk voor de interpretatie en eventuele aanpassing van de geplande bewegingen.
De onderbouwing van TADs in combinatie met clear aligners moet worden onderscheiden van het bredere bewijs voor tijdelijke skeletale verankering in de orthodontie.
Dat onderscheid is belangrijk, omdat veel onderzoek naar TADs betrekking heeft op vaste orthodontische apparatuur.
Resultaten uit dergelijke onderzoeken kunnen niet zonder meer worden overgenomen voor een behandeling waarin de krachttransmissie mede afhankelijk is van een uitneembare thermoplastische aligner.
Het gebruik van tijdelijke botverankering biedt de mogelijkheid om orthodontische krachten uit te oefenen zonder uitsluitend afhankelijk te zijn van conventionele tandgedragen verankering.
Dit is een goed verklaarbaar biomechanisch principe en vormt de basis voor toepassingen bij retractie, distalisatie en intrusie.
Daaruit volgt echter niet automatisch dat iedere TAD-behandeling een beter klinisch resultaat oplevert.
De vraag of een TAD in een specifieke behandeling daadwerkelijk de verankeringsverliezen reduceert, de behandelduur beïnvloedt of ongewenste bewegingen voorkomt, vereist vergelijking met relevante alternatieve behandelingen.
Het klinische onderzoek naar distalisatie met aligners omvat verschillende behandelconcepten, waaronder sequential distalization, attachments, elastieken en combinaties met aanvullende verankering.
De resultaten van dergelijke onderzoeken kunnen niet rechtstreeks worden samengevoegd wanneer de patiëntenpopulaties, mechanische ontwerpen en gemeten uitkomsten sterk verschillen.
Vooral het onderscheiden van kroonverplaatsing en lichamelijke tandverplaatsing is essentieel.
Een verandering in molaarpositie op een digitaal model zegt bijvoorbeeld niet automatisch voldoende over de distale wortelverplaatsing.
Voor de specifieke vraag hoeveel extra klinische winst een TAD oplevert ten opzichte van een vergelijkbaar alignerprotocol zonder TAD, is direct vergelijkend onderzoek nodig.
Skeletale verankering kan mechanisch worden ingezet voor gerichte intrusie, maar de voorspelbaarheid en stabiliteit moeten afzonderlijk worden beoordeeld.
Vooral bij anterieure open beet zijn verschillende factoren betrokken bij het eindresultaat, waaronder de oorspronkelijke malocclusie, mate van skeletale discrepantie, groei, behandeling van functionele factoren en retentie.
Een succesvolle sluiting van de open beet kan daarom niet uitsluitend aan de TAD worden toegeschreven.
Ook moet onderscheid worden gemaakt tussen directe intrusie van gebitselementen, veranderingen van de mandibulaire positie en langetermijnstabiliteit.
Voor de combinatie van TADs en clear aligners is een aantal conclusies verantwoord, mits duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen biomechanische plausibiliteit en aangetoonde klinische meerwaarde.
| Onderwerp | Wetenschappelijke duiding |
|---|---|
| TAD als extra verankeringspunt | Biomechanisch goed onderbouwd principe |
| Minder tandgedragen reactiekrachten | Mechanisch aannemelijk; klinisch effect afhankelijk van het gekozen systeem |
| Betere distalisatie met TADs én aligners | Specifieke meerwaarde onvoldoende vastgesteld zonder vergelijking van gelijkwaardige behandelprotocollen |
| Betere verticale controle met TADs én aligners | Veelbelovende toepassing, maar resultaten zijn afhankelijk van casusselectie en mechanica |
| Kortere behandeling of minder refinements | Geen algemene conclusie gerechtvaardigd |
| Langetermijnstabiliteit en recidief | Afzonderlijke beoordeling noodzakelijk; onvoldoende grond voor een universele claim |
Dit is een kwalitatieve, biomechanisch en klinisch geïnformeerde duiding, geen formele GRADE-beoordeling. Zonder actuele beoordeling van de gevonden studies kan geen betrouwbare zekerheidscategorie of gepoolde effectgrootte worden toegekend.
Bij toekomstige vergelijking van behandelprotocollen verdienen vooral de volgende uitkomstmaten aandacht: bereikte versus geplande tandbeweging, veranderingen in wortelpositie, verankeringsverlies, optreden van ongewenste tipping of rotatie, TAD-falen, complicaties, noodzaak tot refinement, behandelduur en stabiliteit na retentie.
Bij voorkeur worden daarbij ook de ernst van de oorspronkelijke malocclusie, gebruikte TAD-locaties, alignerontwerpen en aanvullende auxiliaries beschreven.
Zonder deze informatie bestaat een aanzienlijk risico op vertekening door casusselectie.
Conclusie van de wetenschappelijke duiding: TADs bieden een logisch aanvullend verankeringsconcept bij complexe alignerbehandelingen. De theoretische voordelen zijn echter niet gelijk aan bewezen superioriteit van ieder gecombineerd protocol. De uiteindelijke keuze moet berusten op de individuele verankeringsbehoefte, de anatomische mogelijkheden en een kritisch beoordeeld krachtensysteem.
TADs kunnen clear-alignerbehandelingen uitbreiden naar situaties waarin extra verankering, gecontroleerde distalisatie of verticale krachttoepassing nodig is.
De belangrijkste klinische meerwaarde ligt in het creëren van aanvullende biomechanische mogelijkheden, niet in het automatisch verbeteren van de voorspelbaarheid van alle tandbewegingen.
Voor de behandelaar betekent dit dat skeletale verankering vanaf het begin moet worden geïntegreerd in de diagnostiek, krachtanalyse en digitale behandelplanning.
Een zorgvuldig gekozen TAD-positie, passende koppeling en systematische controle van zowel alignertracking als verankeringsstabiliteit zijn daarbij essentieel.
De meest verantwoorde toepassing blijft selectief: voeg skeletale verankering toe wanneer de verwachte mechanische winst aantoonbaar relevant is voor het individuele behandeldoel.
TADs zijn vooral zinvol wanneer de gewenste tandverplaatsing onvoldoende controleerbaar is met uitsluitend tandgedragen verankering. Dit kan spelen bij uitgebreide molaardistalisatie, anterieure retractie met grote verankeringsbehoefte, posterieure intrusie of asymmetrische correcties. De beslissing hangt niet alleen af van de grootte van de tandverplaatsing, maar ook van de richting van de benodigde krachten en de ongewenste reactiekrachten. Bij eenvoudige verplaatsingen kunnen aligners en conventionele attachments voldoende zijn. Een TAD moet daarom steeds een specifiek biomechanisch doel dienen en niet routinematig worden toegevoegd.
Een TAD kan een onafhankelijker krachtpunt bieden en daarmee de mogelijkheden voor distalisatie vergroten. Dat betekent echter niet dat automatisch een zuiver lichamelijke molaardistalisatie ontstaat. De werkelijke verplaatsing wordt bepaald door de aangrijpingspunten, de krachtlijn, het moment-krachtverhouding en de controle die de aligner over kroon en wortel kan uitoefenen. Een ongunstig ontwerp kan alsnog leiden tot distale kroonkanteling of rotatie. De anatomische grenzen van de alveolaire botstructuren blijven bovendien bestaan. De specifieke klinische meerwaarde ten opzichte van distalisatie zonder TAD moet per protocol en indicatie worden onderbouwd.
Geen van beide systemen is algemeen superieur. Bij directe verankering wordt een kracht vanuit de TAD op het actieve gebitselement of tandsegment toegepast. Dit biedt mogelijkheden om de krachtvector onafhankelijker van andere tanden te ontwerpen. Bij indirecte verankering ondersteunt de TAD juist een tandgedragen verankeringseenheid, zodat de bestaande orthodontische mechanica beter kan worden gecontroleerd. De keuze hangt af van het beoogde bewegingspatroon, de benodigde stabiliteit en de beschikbare ruimte voor auxiliaries. Ook de rigiditeit van de koppeling en de invloed op de alignerpasvorm spelen een belangrijke rol.
Er bestaat geen universeel beste plaatsingslocatie. Buccale interradiculaire locaties kunnen geschikt zijn voor bepaalde directe krachtensystemen, maar vereisen zorgvuldige beoordeling van wortelafstanden en toekomstige tandbewegingen. Palatale locaties bieden bij specifieke ontwerpen mogelijkheden voor verankering buiten het traject van bewegende buccale wortels. Extra-alveolaire locaties kunnen andere krachtlijnen mogelijk maken, maar stellen aanvullende eisen aan anatomische beoordeling en ervaring. De keuze berust op beschikbare botstructuur, omliggend zacht weefsel, toegang voor auxiliaries en de geplande krachtvector. CBCT wordt alleen ingezet wanneer de aanvullende informatie klinisch gerechtvaardigd is.
Ja, TADs kunnen worden ingezet om posterieure elementen gericht te intruderen bij geselecteerde openbeetbehandelingen. Daarmee kan in bepaalde gevallen de verticale occlusale verhouding veranderen en mandibulaire autorotatie optreden. Het is echter belangrijk ongewenste buccolinguale tipping te voorkomen en de krachtlijnen zorgvuldig te plannen. Niet iedere open beet is geschikt voor posterieure intrusie, vooral wanneer een belangrijke skeletale component aanwezig is. Daarnaast is de stabiliteit van de correctie afhankelijk van meerdere factoren. Een TAD vervangt daarom geen volledige analyse van de malocclusie, functionele omstandigheden en retentiebehoefte.
Bij merkbare mobiliteit moet de minischroef klinisch worden beoordeeld voordat verdere orthodontische belasting plaatsvindt. Een mobiele TAD kan onvoldoende verankering bieden en door beweging omliggende weefsels irriteren. Afhankelijk van de omstandigheden kan verwijdering, vervanging of aanpassing van het krachtensysteem noodzakelijk zijn. Tegelijk moet worden gecontroleerd of de aligners nog correct passen en of reeds ongewenste tandverplaatsing is ontstaan. Bij toenemende pijn, zwelling, pusvorming of verdenking op beschadiging van anatomische structuren is snelle beoordeling noodzakelijk. Losse onderdelen moeten worden veiliggesteld vanwege het risico op inslikken of aspiratie.
TAD · Anchorage · Skeletale anchorage
Productspecialist spreken?
Onze specialisten staan klaar om u een passend advies te geven. Bel of Whatsapp op 033-2043010 en kom direct in contact met ons.
Altijd uw favoriete producten binnen handbereik
Sneller bestellen: Altijd direct toegang tot uw meest gebruikte producten.
Minder zoeken: Bewaar uw favorieten overzichtelijk op één plek.
Eenvoudig herbestellen: Bestel met één klik uw terugkerende benodigdheden.
